BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demam tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000).
Komplikasi Akut Diabetes mellitus meliputi:
1. Hipoglikemia (reaksi insulin)
Gejala yang timbul pada hipoglikemia dapat dikelompokan menjadi dua kategori: gejala adrenergic dan gejala system saraf pusat.
a. Hipoglikemia ringan
b. Hipoglikemia sedang
c. Hipoglikemia berat
2. Diabetes ketoasidosis
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata.Keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak
Ada tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis:
a. Dehidrasi
b. Kehilangan elektrolit
c. Asidosis
3. Syndrome Hiperglikemik Hiperosmolar Nonkenotik
Komplikasi jangka panjang diabetes:
Kategori komplikasi kronis diabetes yang lazim digunakan adalah:
4. Penyaklit makrovaskular
Berbagai tipe penyakit makrovaskular dapat terjadi, tergantung pada lokasi lesi arterosklerosis.
a. Penyakit arteri koroner
b. Penyakit serebrovaskular
c. Penyakit vaskular perifer
5. Penyakit mikrovaskular
6. Neuropati
Ulkus diabetikum, sesuai dengan namanya adalah ulkus yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu sendiri.Diabetes Melitus memiliki berbagai macam komplikasi kronik dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetic (diabetic foot).
Di Amerika Serikat penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta klien dengan diabetes setiap tahunnya.
Sekitar 15% penderita DM dikemudian hari akan mengalami ulkus pada kakinya. Insiden ulkus diabetikum setiap tahunnya adalah 2% diantara semua klien dengan diabetes dari 5-7,5% diantara klien diabetes dengan neuropati perifer.
Meningkatnya prevalensi diabetes di Dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi kaki karena komplikasi diabetes.Studi epidenmiologi melaporkan melaporkan lebih dari 1 juta amputasi dilakukan kepada penyandang diabetes setiap tahunnya.Ini berarti setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetes diseluruh dunia.
Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada klien diabetes didahului oleh ulkus pada kaki.Oleh sebab itu pencegahan dan manajemen terdapat dari lesi-lesi kaki merupakan hal yang terpenting.
Pada kesempatan ini kelompok kami mengambil kasus asuhan keperawatan pada kliendengan ulkus diabetikum di Ruang Soehoed Rumah Sakit Rajawali sehubungan dengan mulai praktisnya gaya hidup salah satunya berkenaan dengan konsumsi makanan contohnya makanan cepat saji yang mudah di dapat juga pola makan yang tidak seimbang, tanpa melihat efek jangka panjangnya, salah satunya berakibat diabetes. Jika seseorang telah terkena penyakit diabetes, maka resiko terjadinya ulkus hingga ganggren diabetikum sangat memungkinkan. Disamping itu pentingnya peran perawat dalam penatalaksanaan ulkus diabetikum melatarbelakangi kami untuk melakukan observasi asuhan keperawatan pada kliendengan ulkus diabetikum.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan pengalaman nyata mengenai penerapan asuhan keperawatan pada kliendengan Ulkus Diabetikum
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada kliendengan Ulkus Diabetikum
b. Mampu melakukan analisa data pada kliendengan Ulkus Diabetikum
c. Mampu membuat Diagnose keperawatan pada kliendengan Ulkus Diabetikum
d. Mampu membuat Perencanaan keperawatan pada kliendengan Ulkus Diabetikum
e. Mampu melakukan Implentasi keperawatan pada kliendengan Ulkus Diabetikum
f. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada kliendengan Ulkus Diabetikum
C. Manfaat Penulisan
1. Untuk institusi seperti Rumah Sakit, sehingga dapat memberi masukan untuk meningkatkan kinerja asuhan keperawatan.
2. Untuk profesi keperawatan, sehingga bisa memberi gambaran asuahan keperawatan yang seharusnya diberikan kepada klien.
3. Untuk pendidikan keperawatan, sehingga mampu memberikan wawasan yang luas bagi mahasiswa dalam asuhan keperawatan
D. Metode Penulisan
Metode yang digunakan adalah deskriptif dengan pendekatan studi kasus meliputi lima tahapan proses keperawatan. Adapun teknik yang digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1. Wawancara
Merupakan pengumpulan data dengan menanyakan secara langsung dan terarah yang meliputi autoanamnesa dimana data didapatkan secara langsung dari klien dan Alloanamnesa dimana data terdapat dari keluarga klien.
2. Observasi
Merupakan pengumpulan data yang melihat secara langsung melalui pengamatan, perilaku, keadaan klien, masalah kesehatan dan perawatan terhadap Klien
3. Pemeriksaan Fisik
Merupakan teknik pengumpulan data melalui pemeriksaan fisik head to toe yang dilakukan untuk mendapatkan data dasar.
4. Studi Kepustakaan
Teknik pengumpulan data yang didapatkan melalui referensi untuk mendapatkan keterangan secara teoristis berkaitan dengan kasus yang disajikan.
5. Studi Dokumentasi
Teknik pengumpulan data dengan mempelajari data dari status klien atau catatan-catatan yang berkaitan dengan penyakit klien.
E. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan makalah ini yaitu dimulai dengan Kata Pengantar, Daftar Isi, BAB I Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan, Manfaat, Metode dan Sistematika Penulisan. BAB II Tinjauan Teoritis yang berisi mengenai Konsep Dasar Penyakit dan Asuhan Keperawatan pada Kliendengan Ulkus Diabetikum. BAB III Tinjauan kasus yang berisi Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. Tdengan Ulkus Diabetikum di ruang Soehoed RS. Rajawali.BAB IVPembahasan, BAB V Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran, dan yang terakhir yaitu Daftar Pustaka.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
B. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
a) Diabetes melitus
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demham tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Askandar, 2000).
Diabetes melitus merupakan penyakit sistemis, kronis, dan multifaktoral yang didirikan dengan hiperglikemia dan hiperlipidemia (Mary Baradero, 2009; 85)
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (smeltzer, S.C, & Bare. B.G, alih bahasa H.Y. Kuncara, dkk 2002: 1220).
b) Ulkus Diabetikum
Menurut Webster’s New Revirside University Dictionary definisi ulkus adalah suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh internal, seperti duodenum yang menghasilkan jaringan nekrosis.
Ulkus adalah luka terluka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai infasif kuman sapofit.Adanya kuman sapofit tersebut menyebabkan ulkus, berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropatik perifer.
Ulkus diabetikum adalah komplikasi kronik dari diabetes melitus sebagai sebab utama morbidias, mortalitas, serta kecacatan penderita diabetes. Kadar ldl uang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetik melalui pembentukan plak arterosklerosis pada dinding pembuluh darah (Zaidah 2005).
2. Anatomi Fisiologi
a) Anatomi Fisiologi Pankreas
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata-rata 60-90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung.
Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan (kepala) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus.
Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :
1) Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.
2) Pulau Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah.
Pulau-pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pamkreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3 % dari berat total pankreas.Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 m, sedangkan yang terbesar 300 m, terbanyak adalah yang besarnya 100-225 m. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1-2 juta.
Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :
1) Sel – sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 -40 % ; memproduksi glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin like activity “.
2) Sel – sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat insulin.
3) Sel – sel D ( delta ), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin.
Masing-masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat pewarnaan.Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi.
Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan (perangkai), yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 – 7 dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang besar di dalam membrana sel.
Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.
Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-beda. Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel – sel otot, fibroblas dan sel lemak.
b) Anatomi Fisiologi Kulit
Kulit merupakan pembungkus yang elastic yang melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan kulit juga merupakan alat tubuh yang terberat dan terluas ukurannya, yaitu 15%dari berat tubuh dan luasnya 1,50-1,75 m2. Rata-rata tebal kulit 1-2mm. paling tebal (6mm) terdapat di telapak tangan dan kaki dan yang paling tipis (0,5mm) terdapat di penis
Bagian-bagian kulit manusia
Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis dan korium dan jaringan subkutan/subkutis.
1. Epidermis
Epidermis terbagi dalam empat bagian:
a) Lapisn basal atau stratum germinativium
b) Lapisan malphigi atau stratum spinosum
c) Lapisan glanular atau stratum gronulosum
d) Lapisan tanduk atau stratum korneum
Epidermis mengandung juga: kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, kelenjar sebaseus, rambut dan kuku. Kelenjar keringat ada dua jenis, ekrin dan apokrin. Fungsinya mengatur suhu, menyebabkan panas dilepaskan dengan cara penguapan. Kelenjar ekrin terdapat disemua daerah kulit, tetapi tidak terdapat diselaput lendir. Seluruhnya berjulah antara 2 sampai 5 juta yang terbanyak ditelapak tangan. Kelenjar apokrin adalah kelenjar keringat besar yang bermuara ke folikel rambut, terdapat diketiak, daerah anogenital. Putting susu dan areola. Kelenjar sebaseus terdapat diseluruh tubuh, kecuali di telapak tangan, tapak kaki dan punggung kaki. Terdapat banyak di kulit kepala, muka, kening, dan dagu. Sekretnya berupa sebum dan mengandung asam lemak, kolesterol dan zat lain.
2. Dermis
Dermis atau korium merupakan lapisan bawah epidermis dan diatas jaringan sukutan. Dermis terdiri dari jaringan ikat yang dilapisan atas terjalin rapat (pars papilaris), sedangkan dibagian bawah terjalin lebih longgar (pars reticularis). Lapisan pars tetucularis mengandung pembuluh darah, saraf, rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus.
3. Jaringan subkutan
Jaringan subkutan merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis. Batas antara jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel yang terbanyak adalah limposit yang menghasilkan banyak lemak. Jaringan sebkutan mengandung saraf, pembuluh darah limfe. Kandungan rambut dan di lapisan atas jaringan subkutan terdapat kelenjar keringan. Fungsi dari jaringan subkutan adalah penyekat panas, bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energy.
3. Etiologi
1. Etiologi Diabetes Melitus
Virus dan Bakteri.Virus penyebab DM adalah rubela, mumps, dan human coxsackievirus B4.Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel beta, virus ini mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Bisa juga, virus ini menyerang melalui reaksi otoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun dalam sel beta.
Diabetes mellitus akibat bakteri masih belum bisa dideteksi.Namun, para ahli kesehatan menduga bakteri cukup berperan menyebabkan DM. Bahan Toksik atau Beracun.Bahan beracun yang mampu merusak sel beta secara langsung adalah alloxan, pyrinuron (rodentisida), dan streptozoctin (produk dari sejenis jamur). Bahan lain adalah sianida yang berasal dari singkong. Genetik atau Faktor Keturunan keturunan Diabetes mellitus cenderung diturunkan atau diawariskan, bukan ditularkan.Anggota keluarga penderita DM (diabetisi) memiliki kemungkinan lebih besar terserang penyakit ini dibandingkan dengan anggota keluarga yang tidak menderita DM.
Para ahli kesehatan juga menyebutkan DM merupakan penyakit yang terpaut kromosom seks atau kelamin.Biasanya kaum laki-laki menjadi penderita sesungguhnya, sedangkan kaum perempuan sebagai pihak yang membawa gen untuk diwariskan kepada anak-anaknya.
2. Etiologi Ulkus Diabetik
Apabila pada seseorang penderita kencing manis kadar glukosa darahnya tinggi dalam jangka waktu yang lama, maka akan timbul komplikasi menahun (kronis yang mengenai mata menyebabkan gangguan penglihatan bila mengenai sistem syaraf akan menyebabkan gangguan rasa dan gangguan bila mengenai ginjal menyebabkan gangguan fungsi ginjal).
Adapun gambaran luka pada penderita kencing manis dapat berupa: demopati (kelainan kulit berupa bercak-bercak bitam di daerah tulang kering), selulitis (peradangan dan infeksi kulit), nekrobiosisi lipiodika diabetik (berupa luka oval, kronik, tepi keputihan), osteomielitis (infeksi pada tulang) dan gangren (Jika kehitaman dan berbau busuk).
Ada beberapa hal yang mempengaruhiterjadinya ulkus diabetik, yaitu:
a. Neuropati diabetik
Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah yang bisa merusak urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga apabila penderita mengalami trauma kadang-kadang tidak terasa.
Gejala-gejala Neuropati : Kesemutan, rasa panas (wedangan : bahasa jawa), rasa tebal ditelapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari.
Dampak dari neuropati diabetic salah satunya mengenai saraf sensorik (sensory neuropathy) yang terjadi akibat control metabolisme yang kurang baik, dengan tanda-tanda sebagai berikut.
a) Kurang rasa atau paraestesi pada ujung anggota tubuh tangan dan kaki yang beresiko terjadinya luka pada ujung kaki tanpa terasa dan berakhir dengan ganggren.
b) Dalam keadaan akut, banyak kencing dan muncul rasa nyeri dan seperti terbakar mendadak pada ujung jari tangan dan kaki (ekstremitas) menyebar ke telapak kaki.
c) Dalam keadaan kronis (chronic sensorymotoric) muncul rasa nyeri dalam seperti tertusuk-tusuk, panas seperti terbakar, rasa seperti kesetrum, terkadang kurang rasa (paraestesia), dan terlalu peka rasa (hiperesteria) pada tangan dan telapak kaki. Gejala tersebut memburuk atau makin berat pada malam hari.
b. Angiopati Diabetik (Penyempitan pembuluh darah)
Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit dan tersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di pembuluh darah sedang/besar pada tungkai maka tungkai akan mudah mengalami gangren diabetik yaitu luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotik terganggu sehingga menyebabkan kulit sulit sembuh.
c. Infeksi
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik (neoropati)
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik (neoropati)
4. Patofisiologi
a) Diabetes Melitus
Diabetes tipe I. Pada tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pancreas telah dihancurkan oleh autoimun.Hipeerglikemi-puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati.Di samping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darahdengan menstimulasi pelepasan glukosa dari hati.
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukuip tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar; akibatnya, glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih diekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan nini dinamakan dieresis osmotic. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebih, klienakan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).
Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengtalami peningkatan selera makan (polifagia)akibat menurunnya simpanan kalori.
Dengan menurunnya simpanan kalori membuat tubuh memecah semua protein untuk memenuhi kebutuhan kalori tubuh yang kurang, hal ini dapat memperlambat penyembuhan luka. Pada penderita diabetes sering ditemukan mengalami ulkus bahkan sampai gangren pada bagian ekstremitas tubuh penderita.Hal ini juga dipengaruhi oleh penurunan vaskularisasi perifer dan penurunan daya imunitas tubuh.
Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan ganguan sekkresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukjosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan reaksi intra sel ini. Dengan demikianm insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Terjadinya ganguan sekresi insulin yeng merupakan ciri khas diabetes tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksai badan keton yang menyertainya.Karena itu, ketoasidosis diabetic tidak terjadi pada diabetes tipe II.Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan syndrome hiperglikemik hiperosmoler nonkenotik (HHNK).
b) Ulkus Diabetikum
Perubahan patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer, penyakitvaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat terganggunya proses penyembuhan luka.
Deformitas kaki sebagaimana terjadi pada neuroartropati Charcot terjadi sebagai akibat adanya neuropati motoris.
Faktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda tajam, dan sebagainya) merupakan faktor yang memulai terjadinya ulkus.
Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom.
Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki.
Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot. Gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskular (aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat mikrovaskular menyebabkan terjadinya iskemia kaki.
Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki.Untuk tujuan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi menjadi 3 katagori, yaitu
§ kaki diabetika neuropati,
§ iskemia
§ neuroiskemia.
Pada umumnya kaki diabetika disebabkan oleh faktor neuropati (82%) sisanya adalah akibat neuroiskemia dan murni akibat iskemia.
5. Klasifikasi
Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner (1983), yaitu :
| Derajat 0 : Derajat I : Derajat II : Derajat III : Derajat IV : Derajat V : | Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw,callus“. Ulkus superfisial terbatas pada kulit. Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai. |
Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi kelainan kaki diabetik menjadi dua golongan :
1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
· Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
· Pada perabaan terasa dingin.
· Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
· Didapatkan ulkus sampai gangren.
2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi.Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
6. Manifestasi Klinis
a. Diabetes Melitus
Smeltzer, S.C, & Bare. B.G, alih bahasa H.Y. Kuncara, dkk (2002) mengungkapkan beberapa tanda dan gejala penderita Diabetes Melitus sebagai berikut :
1) Poliuri
Diuresis osmotic terjadi bila ambang ginjal terhadap reabsorbsi glukosa dicapa dan kelebihan glukosa keluar melalui ginjal.Ambang ginjal terhadap glukosa adalah 180 mg/100 ml.
2) Polidipsi
Disebabkan oleh dehidrasi dari poliuri
3) Poliphagi
Disebabkan oleh peningkatan kebutuhan energy dari perubahan sintesis protein dan lemak
4) Penurunan berat badan akibat dari katabolisme protein dan lemak
5) Pruritus Vulvular
Yaitu kelelahan dang gangguan penglihatan serta kram otot
b. Ulkus Diabetikum
Ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri bagian distal.Biasanya terdapat ulkus diabetikum pada telapak kaki.
Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5 P yaitu:
1. Pain ( nyeri )
2. Paleness ( kepucatan )
3. Paresthesia ( parestesia dan kesemutan )
4. Pulselessness (denyut nadi hilang )
5. Paralysisi ( lumpuh )
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari Fontaine, yaitu 4 :
1. Stadium I ; asimptomatik atau gejala tidak khas
2. Stadium II ; terjadi klaudikasio intermitten
3. Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat
4. Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoxia ulkus.
Tanda dan gejala lain dari ulkus diabetikum adalah :
1) Penurunan terhadap sensasi nyeri
2) Perubahan pada retina
3) Adanya luka yang terinfeksi
4) Denyut nadi berkurang atau bahkan tidak ada pada daerah yang
terdapat ulkus
7. Test Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi: GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan merah bata (++++).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
8. Penatalaksanaan
1. Kontrol nutrisi dan metabolik
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%.
Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah.Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan klien secara total.
2. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.Modifikasi weight bearing meliputi bed rest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus.Semua klien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki klien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.
3. Obat-obatan
Pencegahan infeksi sistemik karena luka lama yang sukar sembuh dan penanganan pengobatan DM merupakan faktor utama keberhasilan pengobatan secara keseluruhan.Pemberian obat untuk sirkulasi darah perifer dengan pendekatan multidisiplin (reologi-vasoaktif-neurotropik-antiagregasi-antioksidan-antibiotika) merupakan pokok pengobatan dan menjadi berhasil bila juga harus dilakukan terapi bedah dengan amputasi.
4. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
b. Derajat I-IV : pengelolaan medik dan bedah minor
9. Komplikasi
Komplikasi Akut Diabetes:
1. Hipoglikemia (reaksi insulin)
Hipoglikemi yang abnormal dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang berlebihan atau telalu sekit dan aktivitas fisik yang berlebihan.
Gejala yang timbul pada hipoglikemia dapat dikelompokan menjadi dua kategori: gejala adrenergic dan gejala system saraf pusat.
d. Hipoglikemia ringan
Terjadi ketika kadar kadar glukosa darah menurun, system saraf simpatik akan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
e. Hipoglikemia sedang
Penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Gejala yang muncul seperti ketidak mampuan berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, matirasa didaerah bibr dan lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional, perilaku yang tidak rasional, penglihatanganda dan perasaan ingin pingsan.
f. Hipoglikemia berat
Fungsi system saraf pusat mengalami gangguan yang sangat berat sehingga klien memerlukan perto,ongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemi yang dideritanya. Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami disorientasi, serangan kejang, sulit dibangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaran.
2. Diabetes ketoasidosis
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata.Keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Ada tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis:
a. Dehidrasi
b. Kehilangan elektrolit
c. Asidosis
3. Syndrome Hiperglikemik Hiperosmolar Nonkenotik
Syndrome hiperglikemia hiperosmoler nonkenotik (HHNK) merupakan keadaan yang didominasi oleh hipeeosmolaritas dan hioerglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran.Peningkatan persisten menyebabkan diuresis osmotik sehingga terjadi kehilangan cairan dan elektrolit. Untuk mempertahankan keseimbangan osmotic, cairan akan berpindah dari ruang intrasel kedalam ruang ekstrasel. Dengan adanya glukosuria dan dehidrasi, akan dijumpai hipernatremia dan peningkatan osmolaritas.
Komplikasi jangka panjang diabetes:
Komplikasi jangka panjang diabetes dapat menyerang semua system organ dalam tubuh. Kategori komplikasi kronis diabetes yang lazim digunakan adalah:
1. Penyaklit makrovaskular
Berbagai tipe penyakit makrovaskular dapat terjadi, tergantung pada lokasi lesi arterosklerosis.
d. Penyakit arteri koroner
Perubahan arterosklerotik dalam pembuluh arteri koroner menyebabkan peningkatan insidens infark miokard.Salah astu ciri unik pada penyakit arteri koroner yang dideerita oleh klien-klien diabetes adalah tidak terdapatnya gejala iskemik yang khas.
e. Penyakit serebrovaskular
Perubahan arterosklerotik dalam pembuluh darah serebral atau pembuluh darah embolus di tempat lain dalam system pembuluh darah yang kemudian terbawa aliran darah sehingga terjepit dalam pembuluh darah serebral dapat menimbulkan serangan iskemia sepintas (TIA= transient ischemic attack) dan stroke.
f. Penyakit vaskular perifer
Perubahan arterosklerotik dalam pembuluh darah besar pada ekstremitas bawah merupakan penyebab meningkatnya insidens penyakit oklusif arteri perifer pada klien-klien diabetes.Tanda-tanda dan gejala penyakit vascular perifer dapat mencakup berkurangnya denyut nadi perifer dan klaudikaso intermiten (nyeri pada pantat atau bertis ketika berjalan).
2. Penyakit mikrovaskular
Perubahan mikrovaskular merupakan komplikasi unik yang hanya terjadi pada penderita diabetes.Penyakit mikrovaskular ditandai oleh penebalan membran basalis mengelilingi sel-sel endotel kapiler. Para periset mengemukakan hipotesis bahwa peningkatan kadar glukosa darah menimbulkan suatu respon mengenai suatu rangkaian reaksi biokimia yang membuat membran basalis beberapa kali lebih tebal daripada keadaan normalnya.
Ada dua tempat di mana ganguan fungsi kapiler dapat berakibat srius; kedua tempat tersebut adalah mikrosirkulasi retina dan ginjal.
3. Neuropati
Patogenesis neuropati dalam diabetes dapat dikaitkan dengan mekanisme vascular atau metabolisme atau kedua-duanya, meskipun perannya yang berhubungan mekanisme ini masih belum berhasil ditemukan.Penebalan membran basalis kapiler dan penutupan kapiler dapat dijumpai.Di damping itu mungkin terdapat demielinisasi saraf yang diperkirakan berhubungan dengan hiperglikemia. Hantaran saraf akan terganggu apabila terdapat kelainan pada selubung myelin.
C. Konsep Asuhan Keperawatan
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada klienulkus kaki diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi/mengatasi masalah-masalah kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu:
2. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1) Anamnese
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki/tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh-sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2) 11 pola fungsi kesehatan yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan yang ada pada penderita ulkus diabetikum
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klienulkus kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti klien.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.
c. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan klien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine (glukosuria).Pada eliminasi relatif tidak ada gangguan.
d. Pola tidur dan istirahat
Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan.
e. Pola aktivitas dan latihan
Adanya luka gangren dan kelemahan otot-otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
f. Pola hubungan dan peran
Luka yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
g. Pola sensori dan kognitif
Klien dengan gangren cenderung mengalami neuropati/mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
h. Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan klien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).
i. Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sex, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
j. Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain-lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif /adaptif.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.
3) Pemeriksaan fisik
Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda-tanda vital.
a. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
b. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
c. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada.Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.
d. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/ hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
e. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
f. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
g. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
h. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
4) Pemeriksaan laboratorium
5) Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri dari :
a. Kebutuhan dasar atau fisiologis
b. Kebutuhan rasa aman
c. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
d. Kebutuhan harga diri
e. Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.
2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
| No | Diagnosa | Tujuan | Intervensi | Rasional |
| 1. | Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darahke daerah gangren akibat adanyaobstruksi pembuluh darah. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, sirkulasiperifer dapat dipertahankan dan tetap normal. Kriteria Hasil: 2. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis 3. Kulit sekitar luka teraba hangat. 4. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. 5. Sensorik dan motorik membaik | 1. Ajarkan klien untuk melakukan mobilisasi 2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah:Tinggikan kaki sedikit lebih rendahdari jantung(posisi elevasi pada waktu istirahat), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya 3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa: Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi. 4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen (HBO). | 1. Dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah 2. Meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema 3. Kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinyavasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres. 4. Pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan klien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren. |
| 2. | Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, proses penyembuhan luka tercapai. Kriteria hasil: 1. Berkurangnya oedema sekitar luka. 2. Pus dan jaringan berkurang 3. Adanya jaringan granulasi. 4. Bau busuk luka berkurang. | 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. Rawat luka dengan baik dan benar: membersihkan luka secara asepticmenggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur puspemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. | 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya 2. Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. 3. Insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit. |
| 3. | Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, rasa nyeri hilang/berkurang Kriteria hasil: 1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang . 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . 3. Pergerakan penderita bertambah luas. 4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal. (S: 36-37,50C, N: 60–80 x/menit, T: 100–130 mmHg, RR: 18–20 x/menit). | 1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami klien. 2. Jelaskan pada klien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. 3. Ciptakan lingkungan yang tenang. 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. 5. Atur posisi klien senyaman mungkin sesuai keinginan klien. 6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka. 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. | 1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami klien. 2. Pemahaman klien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan klien dan memudahkan klien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 3. Rangsangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. 4. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien. 5. Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6. Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman. 7. Obat–obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri klien |
| 4. | Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. 1. Kriteria Hasil: Pergerakan paien bertambah luas 2. Klien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan). 3. Rasa nyeri berkurang. 4. Klien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. | 1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki klien. 2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. 3. Anjurkan klien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan. 4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya. 5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter (pemberian analgesik) dan tenaga fisioterapi. | 1. Untuk mengetahui derajatkekuatan otot-ototkaki klien. 2. Klien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan 3. Untuk melatih otot-otot kaki sehingg berfungsi dengan baik. 4. Agar kebutuhan klien tetap dapat terpenuhi 5. Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih klien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar |
| 5. | Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. . | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi Kriteria hasil: 1. Berat badan dan tinggi badan ideal. 2. Klien mematuhi dietnya. 3. Kadar gula darah dalam batas normal. 4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia. | 1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. 2. Anjurkan klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. 3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. 4. Identifikasi perubahan pola makan. 5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik. | 1. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi klien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. 3. Mengetahui perkembangan berat badan klien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet). 4. Mengetahui apakah klien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 5. Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi |
| 6. | Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah. | Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis). Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada. 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal (S: 36-37,50C) 3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal. | 1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. 2. Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan. 3. Lakukan perawatan luka secara aseptik. 4. Anjurkan pada klien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan. 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. | 1. Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya. 2. Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman. 3. untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. 4. Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. 5. Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan |
| 7. | Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, rasa cemas berkurang/hilang. Kriteria Hasil: 1. Klien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 2. Emosi stabil.,klien tenang. 3. Istirahat cukup | 1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh klien. 2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. 3. Gunakan komunikasi terapeutik. 4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. 5. Berikan keyakinan pada klien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi kliensecara bergantian. 7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. | 1. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami klien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. 2. Dapat meringankan beban pikiran klien. 3. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-klien sehingga klien kooperatif dalam tindakan keperawatan. 4. Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan klien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran klien. 5. Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan klien. 6. Klienakan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. 7. lingkungan yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas klien |
| 8. | Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : 1. Klien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 2. Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. | 1. Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren. 2. Kaji latar belakang pendidikan klien. 3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada klien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. 4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi klien dan libatkan klien didalamnya. 5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada / memungkinkan). | 1. Untuk memberikan informasi pada klien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui klien/keluarga. 2. Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti klien sesuai tingkat pendidikan klien. 3. Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. 4. Dengan penjelasan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, klienakan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang. 5. gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan |
| 9. | Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satuanggota tubuh. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar positif. Kriteria Hasil : 1. Klien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri. 2. Klien yakin akan kemampuan yang dimiliki. | 1. Kaji perasaan/persepsi klien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal. 2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan klien. 3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada klien. 4. Bantu klien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain. 5. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan. 6. Beri dorongan klien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari klien. | 1. Mengetahui adanya rasa negatif klien terhadap dirinya. 2. Memudahkan dalm menggali permasalahan klien. 3. Klienakan merasa dirinya di hargai. 4. dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi. 5. Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal. 6. Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari klien |
| 10. | Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, gangguan pola tidur klien teratasi. 1. Kriteria hasil :Klien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit. 2. Klien tenang dan wajah segar. 3. Klien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup | 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. 2. Kaji tentang kebiasaan tidur klien di rumah. 3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai. 4. Anjurkan klien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknikrelaksasi . 5. Kaji tanda-tanda kurangnyapemenuhan kebutuhan tidur klien. | 1. Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat. 2. mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan klien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur klien. 3. Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan klien. 4. Pengantar tidur akan memudahkan klien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri. 5. Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur klien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat |
